Ко-терапия в работе с семьями и парами

Мы решили совместно написать эту статью прежде всего потому, что нам как паре нравится создавать общие проекты, где в этот общий «костёр» каждый "подбрасывает свои дрова". Такое со-творчество, когда мы созидаем структуру из хаоса, позволяет, во-первых, почувствовать свою нужность и уместность, а во-вторых, восхищение и очарование друг другом даёт нашей паре мощную энергию притяжения.
В этом ракурсе нам обоим интересна столь мало изученная специфика ко-терапии, поскольку в нашей практике мы поражены и вдохновлены тем, как подобная работа полезна в семейном контексте терапии. В ко-терапии много свободы и красоты, в ней нужно быть точным, а мыслить системно. Каждый звучит своим камертоном, и при этом всё это в конечном итоге выстраивается в гармоничную полифонию. Что ещё лучшего можно себе пожелать?
В данной статье мы поделимся своими размышлениями о ко-терапии с парами и попробуем проиллюстрировать их примерами из реальной работы.
В начале работы мы говорим друг с другом о том, какие у нас ожидания от партнёра, и в чём каждому из нас кажется, мы переживаем свою ценность и нужность для другого. /именно этими вопросами мы задаёмся и в отношении самой Семейной пары/.

¹ Оксана Орлова - гештальт-терапевт, супервизор, тренер ВШГТ, Москва, Россия
Денис Кондратьев - гештальт-терапевт МГИ, Москва, Россия

² Опубликовано в сборнике статей Высшей Школы Гештальта «Актуальные вопросы гештальт-терапии и профессиональной подготовки гештальт-терапевтов» за 2020 год, научный редактор И.Д.Булюбаш

Фон

Тема ко-терапии исследовалась в различных подходах, начиная со второй половины ХХ века. Изначально появившись в контексте работы с терапевтическими группами как способ укрепить терапевтическую позицию ведущего группы - упомянем здесь работы И.Ялома [7] и К.Витакера [1] - ко-терапия постепенно заняла своё место в работе с группами и супружескими парами (семьями) уже как формат терапии и обучения, обладающий широкими возможностями практического применения за счёт дополнительного пласта взаимодействий между ко-терапевтами и дополнительной динамики групповых процессов в связи с наличием двух ведущих.
В отечественной традиции В.Дорожкин утверждает, что у ко-терапевтов «дополнительно развивается ряд личностных черт, таких как коллегиальность, сотрудничество, социальная рефлексия» [2].
В структурированных техниках семейной терапии Н.Фредман и Р.Шерман отмечают преимущества ко-терапии: «взаимная поддержка профессионалов, более объективный взгляд на ситуацию в семье и диалог при обсуждении работы... Профессионалы помогают друг другу, что, в частности, предотвращает их затягивание в дисфункциональную семейную систему» [6].
В гештальт-подходе ко-терапия широко применяется как в обучающих программах, так и в групповой терапии, зарекомендовав себя как оптимальное решение. Гештальт- терапевт Дж.Зинкер [3] (в своей книге отдав написание этой главы своему ко-терапевту Соне Нэвис) отмечает, что "в работе со сложными системами особенно полезна ко- терапия", обращая внимание на осознавание процессов между терапевтами как на дополнительный ценный источник информации о бессознательных процессах в клиентской паре.

Мотив

Последнее время психотерапия в целом как способ преодоления кризисов и семейная терапия как инструмент решения сложностей в семье приобретают всё большую популярность³. Как нам кажется, это результат не только трёх десятилетий активных публикаций и выступлений профессионального сообщества в популярных СМИ, но и итог честного ежедневного труда растущей армии психотерапевтов и психологов- консультантов в нашей стране: психологическая консультация "легализована" в массовом сознании и спрос на качественные услуги растёт.
В этом контексте всё более актуальным становится вопрос эффективной психологической помощи семейным парам (семьям), где объём сложностей терапевта трагически выше, чем в индивидуальной работе. И речь здесь не только про количество феноменов, процессов и контекстов, нуждающихся в осознавании и отклике терапевта. Гештальт-терапевт в работе с семьёй вынужден искать способ опираться на теорию поля, и теорию семейных систем:
«Коль скоро терапевт сосредотачивается на том, как он в качестве самостоятельного организма влияет на семейную систему или подвергается её влиянию; или же на том, как член семейной системы общается с окружением, он может пользоваться теорией полей и гештальтистскими понятиями. Но как только он начинает воздействовать на члена семейной системы или на неё в целом, или рассматривает, как функционируют разные элементы (организмы) системы, он переходит к теории взаимодействий и систем, т.е. к системным понятиям.» и А.Шемен ищет «пути поиска, необходимого для осуществления практики, использующей одновременно два логических уровня, не сводимых один к другому, и в то же время друг друга дополняющих.» [5]
Ко-терапия, как нам представляется, заключает в себе ответы на такие вызовы, так как имеет огромный потенциал - как для клиентов, так и для терапевтов.

³ Эмпирические данные, внятной статистики на этот счёт найти не удалось.

Феноменология ко-терапии пар

Ко-терапевтический союз является живым организмом, как и сама семейная пара, приходящая на терапию. У нас есть общий смысл, нас объединяющий, есть свои способы контактирования, есть то, что мы получаем и какими становимся «друг об друга».

Поле отношений при модели терапии 2х2

Присутствие в поле терапии четырёх участников и двух пар задаёт многомерную динамику терапевтического процесса, недоступную в триадном контакте. С одной стороны, семья (пара) выступает как контактирующий организм с новым для себя объектом среды, привычно предъявляясь "фасадом" (например "мы - пара героев, превозмогающая бесчисленные проблемы"), используя "любимое" прерывание контакта (например, интроективное "скажите, как нам не ссориться больше") и встречая новый для себя отклик среды (отказ в выдаче инструкций и приглашение к поиску иных форм встречи с различиями и/или способов более экологичных коммуникаций в паре).
С другой стороны, каждый из участников поля контактирует с другими и оказывается затронут происходящим между другими двумя или тремя участниками, обнаруживая собственный отклик на актуальные для него фигуры. С третьей стороны две пары совместно создают единое поле отношений, уникальное в своей конфигурации и наполненное как напряжением прерывания контакта клиентской пары, так и ресурсом спонтанности (и напряжения - если оно есть) пары ко-терапевтов.
И при этом ко-терапевты сохраняют чувствительность друг к другу, сверяясь и соотносясь постоянно, опираясь на опыт собственного взаимодействия в паре и оставаясь открытыми к новым граням контакта и сотрудничества.

Особенности дизайна встреч 2х2

Одна встреча с семьёй обычно длится 1,5 часа, первую встречу посвящаем знакомству, диагностике, обсуждению целей и ожиданий (особенно в части наличия общих целей и ожиданий), проговариваем устный контракт. В контракте обязательно обозначаем:

• конфиденциальность: гарантируем, что всё, что прозвучит в кабинете, не покинет его стен);
• регулярность встреч: рекомендуем одну встречу раз в 10-14 дней и соблюдать ритмичность, так как это прямо влияет на эффективность терапии;
• "правило 24 часов" как способ преодолеть сопротивление в трудных темах: встреча может быть перенесена или отменена за пределами 24 часов до согласованного времени, иначе её придётся оплатить;
• можем давать домашние задания, если нам покажется это полезным (но можем и не давать);
• контактирование и открытое пространство терапии: у всех есть номера телефонов остальных для связи, при этом ни один из терапевтов не может знать что-то от кого-либо из клиентов, что не может быть озвучено на общей встрече. Рекомендуем приносить на терапию все размышления и чувства, на ней возникающие, не дефлексируя про семейную терапию в других социальных кругах;
• завершение: сообщаем, что пара свободна в выборе момента завершения терапии и – если решение завершить терапию принято - рекомендуем не исчезать, а назначить заключительную встречу, посвятив её часть подведению итогов терапии.

Расположение в кабинете обычно "два терапевта напротив двух клиентов", однако чем больше срок отношений и/или сложностей в коммуникациях супругов, тем полезнее посадка крест-накрест: супруги садятся друг напротив друга по одной оси, терапевты также друг напротив друга по перпендикулярной оси. Такой формат мы встретили у наших коллег из Нидерландского института гештальта4 и убедились, что он за счёт расположения открывает паре дополнительные возможности увидеть Другого показаться увиденным Другим - то, чего в парах часто не хватает или в принципе отсутствует в их опыте.
После сессии с парой в графике обязательно оставляем 30 минут на взаимную рефлексию и обмен впечатлениями.

Как это работает

Рефлексия контрпереноса

Рефлексия о взаимодействии в ко-терапевтической паре может быть сродни супервизионному процессу. Фигуры, возникающие на самой терапевтической сессии могут резонировать в терапевте и превносятся в супервизию. «Действующие в данный момент процессы в отношениях между пациентом и терапевтом часто отражаются в отношениях между терапевтом и супервизором» [10]. То есть аналогичное может происходить и при самой ко-терапевтической работе: пара психотерапевтов является благодатным местом для расположения процессов, происходящих между партнёрами. С помощью механизма проективной идентификации ко-терапевты могут распознать и обнаружить в собственном контакте те темы и способы взаимодействия, которые свойственны для клиентской пары. Таким образом ко-терапевтический союз является инструментом, с помощью которого можно распознать отношения в клиентской паре.
Так, например, нарциссический способ построения контакта мы обнаружили между нами, когда один из нас неожиданно начал ощущать свою никчёмность и ничтожество, в то время как другой блистал в своей непревзойдённости и своём совершенстве. Когда мы поняли то, что происходит между нами и соотнесли с процессом терапии, то стали разбирать, для чего именно такой способ взаимодействия нужен каждому из нас, что мы делаем для себя самого и как мы таким образом саморегулируемся как целостный организм. Затем эти размышления мы вынесли на границу контакта с нашей клиентской парой и деконструировали совместное взаимодействие. Способность рефлексировать и рассматривать те процессы, которые между нами происходили не как проблемы, а как феномены, возникающие в терапевтическом поле, позволили нам самим восстановить контакт и тем самым быть полезными и для самих клиентов.
Этому процессу мы нашли подтверждение у Рущински: «С развитием концепций контрпереноса и процесса рефлексии также возникла идея, что четырехсторонний сеттинг предлагает возможность паре ко-терапевтов быть терапевтически полезной областью, как для проекций, исходящих от пары, так и для обработки и понимания цели и смысла использования этого механизма». [9].

Ко-терапия как модель родительской семьи

Когда ко-терапевты совместно мыслят и взаимодействуют в присутствии пары, клиентов это может отсылать к опыту наблюдения контакта между родителями, при котором каждый из них мог присутствовать в своём детстве или другими значимыми взрослыми, которые повлияли на формирование идентичности клиентов. Этот прежний знакомый опыт формировал в каждом представление о том, как можно говорить о себе, как реагировать на другого, как выстраивать свои личные границы. И зачастую этот опыт был дисфункциональным, когда конфликты даже приводили к разрыву отношений и формировали определённые симптомы, не позволяющие общаться открыто и доверительно. Благодаря подобному родительскому переносу у клиентов появляется ощущение «полной семьи», где есть богатство выбора, где формируется новый опыт участия при ко-терапевтическом взаимодействии.
Для человека важна бинарная система координат и наличие двух родителей в семье дает такую возможность – удовлетворить потребности и в стабильности (безопасности), и в изменении (развитии). Возможность обратиться к тому или другому родителю дает человеку стерео-эффект, гибкость и подвижность между крайними позициями. Так, ко-терапевты в зависимости от того, что происходит в паре, поддерживают комплиментарность или же оппозицию, в любом случае удерживая баланс и давая возможность паре меняться. Этот контакт может быть крайне напитывающий и целебный, позволяющий клиентам увидеть здоровую форму сотрудничества и взаимообмена.

"Хорошая форма" взаимодействия

Зачастую ко-терапевтическая пара может спорить, выносить противоположные суждения и присутствовать в своей разнице тогда, когда клиентская пара не обладает достаточными знаниями и энергией для придания своим переживаниям «хорошей формы». Довольно часто мы разыгрываем в присутствии пары диалоги, в которых изначально можем воспроизводить тот способ прерывания на границе контакта, который им свойственен. Мы можем спорить о том, что не удаётся выразить, мы можем быть чувствительны к тем нюансам, которые могут быть не распознаны в клиентской паре. Затем каждый из нас может обозначить, во-первых, как он слышит другого, а во-вторых, что с ним происходит после этого. Мы пробуем выразить ту потребность, с которой мы движемся по направлению к партнёру, и говорим о той сложности, которую ожидаем или даже встречаем на своём пути.

⁴ Семинар "Напитывающий контакт. Работа с парами в гештальт-терапии" проводили Михель ван ден Хювель и Сюзанн Хаст в Москве 30.06.2019-02.07.2019г.

Работа с семьёй как с группой

Работая в ко-терапии с семьёй как с живой системой, мы можем провести аналогию психотерапевтической работы с группой, которая имеет свою подвижную структуру, границы как каждого участника, так и контактную границу со средой, меняющиеся роли и функции. В семье, как и в группе, есть своя саморегуляция. Так же сбрасывается напряжение через дефлексивный смех, так же создаются коалиции как между участниками, так и по отношению к терапевтам, так же изменяется дистанция друг по отношению с другом, чтобы сохраниться как целое.
Смотря через призму восприятия групповых процессов, мы можем говорить о том, что один терапевт может работать на границе контакта, встречаться с фигурой клиентов и быть на какой-то период гораздо ближе, другой же терапевт внимателен к тем процессам, которые удерживаются в фоне и занимает скорее позицию наблюдателя, которая, в свою очередь, безусловно по-своему влияет на терапевтический процесс. Мы считаем, что подобное распределение позиций и ролей было бы наиболее полезно и для самих ко-терапевтов, и для клиентской пары тогда, когда бы это был подвижный процесс, а не застывание в своей полярности. В зависимости от того, с чем пара встречается во внешней среде или какие собственные актуальные изменения и потребности возникают внутри семейного организма, происходит перераспределение функций и изменение границ у участников живой системы. Ригидная структура фиксирует семейный симптом, не позволяя происходить адекватным изменениям. И этот подвижный и текучий процесс крайне важен в распределении ролей и функций в ко-терапевтической паре. Это даёт объемное психическое пространство для проявления личной спонтанности и свободы предъявления у клиентов друг с другом.

Гендерный фактор

В нашем совместном ко-терапевтическом опыте существует гетеросексуальная определённость, которая гипотетически может влиять на процессы в семейной паре. Кроме того, мы вместе работали только со схожим гендером, и не можем говорить об иной специфике. При этом есть наши наблюдения, что мужско-женские отношения могут быть наиболее актуальны на этапе преконтакта и формирования терапевтического альянса. В дальнейшем же взаимодействии мы скорее сталкивались с тем, что наш гендер не особо был принципиален для семейной пары, а скорее были важны личностные характеристики и форма взаимодействия между ко-терапевтами.
Отметим, что при наличии разнополых представителей у терапевтов и клиентов имеет место двунаправленный эффект: клиент обычно проективно идентифицируется с терапевтом одного с собой пола, но ожидает понимания своих сложностей и эмоционального участия от терапевта другого пола [4].

Возможные интервенции в ко-терапии

Безусловно, в гештальт-подходе спонтанность и творческое приспособление ко- терапевтов, находящихся в живом контакте с парой, исключают любые готовые шаблоны или протоколы действий. Тем не менее, нам представляется полезным привести здесь пару примеров интервенций в кратком контексте встреч 2х2. Они точно не являются образцами, но могут быть иллюстрацией преимуществ ко-терапии. Имена клиентов заменены на "Он / Она", бытовые подробности намеренно искажены.

Подстрочный перевод смысловых посланий клиентов друг другу

К нам обратились Она и Он с проблемой отсутствия сексуальной жизни в паре. 15 лет вместе, последний год секса практически нет. В процессе прояснения обнаруживается привычный для обоих способ остановки возбуждения на этапе расположения собственной потребности в близости:

Она: я за этот год отвыкла и не особо уже и хочется...
Оксана (обращаясь к Нему): перевожу "Ты мне интересен как мужчина, я испытываю к тебе сексуальное влечение. И при этом я научилась не показывать своё желание, чтобы не было так больно, когда ты не выбираешь меня."


Он: А я регулярно пробую подойти, но жду ответных сигналов, а если нет реакции на мои действия, то я особо и не настаиваю, нет уже ярко выраженного влечения.

Денис: расшифровываю послание: "Ты очень привлекательна для меня и я хочу тебя. Но когда ты не отзываешься на моё приближение, я чувствую себя отвергнутым и становлюсь не уверенным в своей мужской привлекательности."

Оба супруга засмущались, но согласились с таким "переводом" их посланий друг другу. С этого момента начался их путь взаимного сближения.

Рефлексия в присутствии клиентов

На приёме семейная пара в кризисный период: 18 лет в браке, четверо детей, функциональные обязанности в семье жёстко распределены - он обеспечивает материальную стабильность и крышу над головой, она - мать и хранительница семейного очага. Проблема, с которой пришла пара: частые конфликты, невозможность договориться о чём-либо, при этом хотят жить в одном месте, а получается порознь (он живёт преимущественно на даче, она с детьми в городской квартире). У пары много накопившихся обид, каждый хочет, чтобы поняли прежде всего его.
На сессиях она занимает много времени и внимания: многословно описывает свои и его переживания, отвечает сама на вопросы, адресованные ему, выступает коммуникатором между их парой и нами. Он молчаливо присутствует, эмоционально отстраняется и не берёт на себя инициативу. Вскоре обнаруживаем, что и в нашей паре этот феномен воспроизводится симметрично: Оксана активно фасилитирует процесс, задаёт вопросы, даёт обратную связь; при этом Денис дистанцируется и уступает пространство для общения женщинам.
Решаем этот феномен сделать фигурой между нами.

Оксана (обращаясь к ней): интересно, что что-то только мы с вами разговариваем, а наши мужчины молчат. (обращаясь к Денису) Как ты, как тебе со мной?
Денис: Честно говоря, мне непросто. Я включён в процесс, но не нахожу хоть какого-то зазора в этом потоке, чтобы вклиниться самому. Тем более, что у тебя и без меня отлично получается!
Оксана: Надо же! А мне тебя как раз не хватает, но я не знаю, есть ли тебе, что сказать, и поэтому прикрываю всё сама за двоих. Мне кажется, что таким образом я становлюсь тебе нужной.
Денис: Интересно, что я чувствую то же самое: я думаю, что становлюсь нужным тебе, отступая и давая тебе возможность проявляться. Таким образом я забочусь о нашей паре и признаю твою значимость для меня. (обращаясь к паре клиентов) Похоже ли это на то, что происходит между вами?
После этого супруги оживились, развернулись друг к другу и, возможно впервые, попробовали понять, как другому рядом с ними.

Базовые условия эффективной ко-терапии

Кратко обозначим ключевые условия, при которых эффективная ко-терапия вообще возможна.
а. Ко-терапевты:

• обладают общей ценностной базой и работают в едином подходе, разделяя идеологию, видение целей терапии и понятийный аппарат;
• испытывают взаимное уважение, симпатию и доверие;
• ориентированы на сотрудничество и достижение результата общими усилиями;
• достаточно развиты личностно и профессионально для открытого искреннего
• диалога без привнесения личных амбиций в ущерб партнёру или клиентам.

b. Процесс ко-терапии:

• созданы условия, комфортные для всех участников,
• происходит обсуждение феноменологической картины и обратная связь ко-терапевтов друг другу после каждой сессии,
• ко-терапевты получают регулярную супервизия ко-терапии.

Исходя из нашего опыта, эти условия являются не достаточными, а именно необходимыми. Эта профессиональная экология поддерживает диалог и даёт возможность безопасно и свободно размещаться каждому из четырёх участников процесса.

Преимущества

Опишем наиболее очевидные преимущества работы в ко-терапии, которые придают терапевтическому процессу дополнительный объём и изменение структуры взаимодействия.

• Обратная связь друг от друга (взаимная супервизия). Способствует распознаванию феноменов в сессии и выявлению контрпереносной реакции.
• Профилактика профессионального выгорания. Позволяет каждому не останавливаться в проживании эмоционального опыта, а контейнирует переживания друг друга, давая возможность проявлять чувства.
• Один терапевт делает фокусировки, а другой удерживает целое.

Мы не будем здесь приводить примеры для каждого сюжета, но скажем только, что терапевтические возможности растут, а партнёр по терапии становится ближе и интереснее.

Ограничения

Безусловно, мы формулируем свои размышления про ко-терапию, опирающиеся прежде всего на наш совместный ко-терапевтический опыт. И предполагаем, что в таком формате есть свои оборотные стороны и ограничения.
Приведем пример. В начале нашего совместного творческого пути у нас была сессия с парой, у которой основной паттерн взаимодействия с миром был стыд. Муж и жена были сильно ориентированы на то, как они выглядят со стороны, как им важно «не выносить сор из избы». Они старались производить благоприятное впечатление на людей, при этом считали, что такие, какие они на самом деле, никем не будут приняты и учтены. Мы же, как начинающие ко-терапевты, также очень старались выглядеть хорошо, чтобы понравиться нашим клиентам. Мы «правильно» общались друг с другом, всячески показывая, что мы восхитительны. И через непродолжительное время получили реакцию пары на нас, которая краснея и бледнея сказала, что мы для них настолько прекрасные и великолепные, что они совсем не могут это переносить, им безумно стыдно за то, какие они рядом с нами. И этот стыд их практически уничтожает, поэтому они больше не могут к нам ходить на терапию. Мы потерпели фиаско. Нарциссический вектор разбился о наше самодовольное неофитство. Они не могли, придя к нам на сессию в своём несовершенстве, смотреть на нас, сгорая от стыда. Это был хороший урок для нас: тот способ взаимодействия, когда мы являемся ослепительно прекрасными, бывает людям, пришедшим на терапию, невыносим. Они приходят на терапию, уже этим рискнув предъявить себя в своём несовершенстве, а мы только усиливаем их уязвимость на этом этапе.
Поскольку мы говорим о встрече на границе контакта двух пар - клиентской и терапевтической, то можем рассматривать взаимное влияние этих организмов друг на друга. Это означает, что не только «хороший опыт» ко-терапевтов интроецируется в клиентской паре, но и наоборот - клиентская специфика отношений резонирует между ко-терапевтами. Конечно, мы стремимся к удержанию терапевтической позиции, однако наши собственные отношения могут быть спровоцированы и расшатаны. Тем более, что мы являемся мужем и женой, что придаёт и особую силу, и серьезную уязвимость для нас, как для супругов.

Специфика работы терапевтов-супругов

Если построить теоретические гипотезы, то можно предположить, что поскольку на нас как на ко-терапевтов проецируются родительские фигуры, то это может означать, что условный «ребёнок», подрастая и набираясь сил, будет желать выйти на центральную арену жизни, раскалывая родительский альянс и тем самым вступая в конкурентные отношения скорее всего с родителем своего пола. Таким образом клиент будет пробовать обесценить одного или обоих терапевтов, чтобы «победить», почувствовать себя независимым, встав на его место.
О подобных феноменах в группах пишет Ирвин Ялом: "В группах, работающих под руководством ко-терапевтов, часто возникает феномен, известный как «внесение раскола». Некоторые пациенты реагируют на чувства беспомощности и бессилия, возникающие у них в присутствии носителей авторитета, попыткой вбить клин между терапевтами - очень похоже на то, как они, находясь еще в первичной семейной группе, пытались, возможно, посеять раздор между родителями. Чтобы подорвать отношения терапевтов и вклиниться между ними, пациенты используют весьма разнообразные средства. Некоторые пациенты весьма чутки к трениям в отношениях терапевтов, нацеливаются прямо на эти трения и извлекают из них выгоду. Например, если у старшего терапевта присутствие стажера вызывает ощущение угрозы, один из участников демонстрирует, что любое высказывание стажера буквально потрясает его, при этом интерпретации более старшего терапевта не затрагивают его абсолютно - и так происходит всегда, независимо от того, что именно предлагает каждый из терапевтов. На подобном процессе следует заострять внимание и интерпретировать его; он сигнализирует об остро конфликтных установках по отношению к фигурам носителей авторитета." [7]
Эти феномены могут раскачивать и наш терапевтический альянс, и будут опасны для нас как для супругов, если мы не сможем распознать все такие течения в семейной ко- терапии. Супружеский ко-терапевтический союз может быть сильным и точным инструментом, поскольку партнёры тонко со-настроены друг на друга и знают обоюдные особенности характера. Однако этот же союз может стать очень хрупким и уязвимым, потому что личные отношения вносятся в профессиональный контекст, а это не всегда может защитить от злости и разочарований. Открытость, готовность идти на диалог и постоянная супервизия могут помочь супружеской паре использовать свой союз как сильный и точный инструмент в ко-терапии пар.