Эпизодически аналитики возвращаются к этому вопросу, вероятно испытывая сомнение и стараясь укрепить свою веру в неизменно хороший исход анализа. Любопытно, что психоанализ при этом не рассматривается, как часть медицины, скорее противопоставляется. Тем не менее, вопрос стоит об излечении.
Определённо, медицинская помощь, как и психотерапевтическая, имеет одну цель - облегчить страдания больного. В чём же разница подходов? Как мне представляется, речь идёт о балансе субъективного и объективного факторов.
Современная медицина стремится к опоре на доказательную базу. Таким образом максимально исключается субъективный фактор, влияние персоны врача на процесс лечения. Эта тенденция возникла в ходе клинических исследований, где субъективный фактор может явиться помехой объективному взгляду на действие препарата или иного метода. Обе стороны - врач и пациент - добровольно участвующие в исследовании, не осведомлены о том, какой препарат получает пациент, ориентируются только на симптомы, оцениваемые психометрическими шкалами. У врача-клинициста также есть объективные методы обследования пациента: инструментальный (электроэнцефалограмма, компьютерная томография, и тд), психопатологический, однако важнейшим всегда считался метод клинический, то есть подробная беседа с пациентом, тщательное изучение его жизни и его психопатологии. Этот метод считается объективным, задача врача заключается в выявлении психических феноменов, тщательном их описании и квалификации с тем, чтобы подобрать максимально точную схему лечения.
Тем не менее, используя известное изречение Ганнушкина, мировоззрение врача влияет на постановку диагноза. Прибавим жизненный и профессиональный опыт, пол, возраст, особенности личности и историю жизни самого врача. Особенно неуловимым и неочевидным для врачебного взгляда оказывается взаимодействие двух людей, со всеми его оттенками, как раз то, что активно используется в психоанализе и называется переносом и контрпереносом, то есть чувства и фантазии, возникающие у двух людей в отношении друг друга.
В советской психиатрии этот фактор был просто выхолощен. Отголоски мы встречаем и сейчас в виде патерналистского подхода со всеми его переливами, начиная с быстрого перехода на «ты» в обращении к пациенту, заканчивая категорическим отказом (вплоть до выписки из клиники!) в ответ на просьбу пациента передать его на курацию другому врачу. «У нас все врачи хорошие!» - может услышать пациент, у которого не сложились отношения с его куратором.
Такой подход сознательно или бессознательно не принимает отношения двух людей, защищаясь от них сводом правил и монументальной глыбой профессионализма. Хотя, имея способность и смелость к рефлексии, можно было бы обнаружить, что пациент все ж таки вызывает эмоциональные реакции, например, раздражение, поскольку напомнил своим поведением отвергающую мать или строптивую дочь. Или, наоборот, врач стал говорить менторским тоном, точно также, как отец пациента привык обращаться к нему.
Вернемся к опыту клинических испытаний как медикаментов, так и немедикаментозных методов лечения психических расстройств. В процессе мультицентрового исследования транскраниальной магнитной стимуляции (немедикаментозный метод лечения депрессий и неврозов) в дизайн работы был включён абсолютно нейтральный человек, обязанностью которого было проводить саму процедуру пациенту. Не врач-исследователь, а сотрудник, не заинтересованный в результате. Здесь обнаруживается понимание значительного воздействия личности на процесс исследования и лечения. Собственно говоря, именно это влияние и обусловливает плацебо-эффект. Пациент хочет выздороветь, быть "хорошим пациентом", порадовать врача. Врач надеется подкрепить самоуважение и здоровый нарциссизм, получив результат работы и быть полезным, значимым для другого. Не правда ли, похоже на отношения ребёнка и родителя?
Что же происходит в психоанализе? Здесь преобладает и является способом лечения именно субъективный фактор. Отношения, возникающие между аналитиком и пациентом, подвергаются исследованию, но не инструментальному, а интуитивному с целью выявить болезненные аффекты и устойчивые фиксации, осмыслить их и сделать менее травмируюшими.
И вот тут интересный момент. Если в медицинской исследовательской модели есть более или менее объективные критерии оценки, то в диадном взаимодействии аналитик-пациент их нет. Мы говорим о возникновении третьего в аналитическом поле, о внутреннем наблюдателе аналитика, то есть о некоей части психики, остающейся невовлеченной, тем не менее этот третий есть плод воображения аналитика, мечтание (в терминологии Биона, английского аналитика) о себе самом, о своей способности быть объективным.
Отношения, возникающие в анализе, называют неврозом переноса. Пациент видит в аналитике значимые (как правило родительские) фигуры и взаимодействует с аналитиком так, как если бы это были те самые фигуры. Аналитик также испытывает чувства, над которыми много думает. Какие-то из них относятся к контрпереносу, то есть являются откликом на перенос пациента. Но возможен и перенос аналитика, ведь в пациенте и он может обнаружить неожиданно для себя родительские фигуры.
А ещё - вспомним Ганнушкина снова - существует разное мировоззрение, что ярко присутствует в современном обществе. Представим, что к аналитику-оппозиционеру придёт пациент-"путинист". Одним неврозом переноса невозможно определить сложное переплетение взаимных чувств. Думаю, что слишком строгие неменяющиеся правила, такие как жёсткий сеттинг, нейтральность аналитика - не более, чем попытка сделать субъективное объективным, а на самом деле способ справиться с переполняющими аналитическое пространство чувствами.
Вера в жёсткий сеттинг напоминает убежденность некоторых врачей в необходимости назначения высоких доз препарата, в то время как современная психофармакология показывает ненадежную связь доза-эффект. Специалистам, работающим в сфере охраны психического здоровья и их пациентам вопреки надеждам на быстрое исцеление, приходится признать, что изменения в психике происходят очень медленно, оттого возникает ощущение, что затраченные усилия намного больше результата, как во второй части закона Парето: 80% усилий дают 20% результата.
Так лечит ли анализ? Я бы ответила поговоркой психиатров: катамнез нас рассудит. Длительное (катамнестическое) наблюдение пациента позволяет видеть врачу изменения в картине болезни. Было бы интересно узнать, что происходит в жизни пациентов, завершивших анализ (терапию). Классический психоанализ не предполагает такого формата, а жаль. Встреча двух людей, освободившихся от интенсивного невроза переноса-контрпереноса - это что-то очень важное. Это встреча уже не родителя и ребёнка, а двух взрослых партнеров, обсуждающих проделанную работу, ожидания, разочарования, потери и приобретения.
Определённо, медицинская помощь, как и психотерапевтическая, имеет одну цель - облегчить страдания больного. В чём же разница подходов? Как мне представляется, речь идёт о балансе субъективного и объективного факторов.
Современная медицина стремится к опоре на доказательную базу. Таким образом максимально исключается субъективный фактор, влияние персоны врача на процесс лечения. Эта тенденция возникла в ходе клинических исследований, где субъективный фактор может явиться помехой объективному взгляду на действие препарата или иного метода. Обе стороны - врач и пациент - добровольно участвующие в исследовании, не осведомлены о том, какой препарат получает пациент, ориентируются только на симптомы, оцениваемые психометрическими шкалами. У врача-клинициста также есть объективные методы обследования пациента: инструментальный (электроэнцефалограмма, компьютерная томография, и тд), психопатологический, однако важнейшим всегда считался метод клинический, то есть подробная беседа с пациентом, тщательное изучение его жизни и его психопатологии. Этот метод считается объективным, задача врача заключается в выявлении психических феноменов, тщательном их описании и квалификации с тем, чтобы подобрать максимально точную схему лечения.
Тем не менее, используя известное изречение Ганнушкина, мировоззрение врача влияет на постановку диагноза. Прибавим жизненный и профессиональный опыт, пол, возраст, особенности личности и историю жизни самого врача. Особенно неуловимым и неочевидным для врачебного взгляда оказывается взаимодействие двух людей, со всеми его оттенками, как раз то, что активно используется в психоанализе и называется переносом и контрпереносом, то есть чувства и фантазии, возникающие у двух людей в отношении друг друга.
В советской психиатрии этот фактор был просто выхолощен. Отголоски мы встречаем и сейчас в виде патерналистского подхода со всеми его переливами, начиная с быстрого перехода на «ты» в обращении к пациенту, заканчивая категорическим отказом (вплоть до выписки из клиники!) в ответ на просьбу пациента передать его на курацию другому врачу. «У нас все врачи хорошие!» - может услышать пациент, у которого не сложились отношения с его куратором.
Такой подход сознательно или бессознательно не принимает отношения двух людей, защищаясь от них сводом правил и монументальной глыбой профессионализма. Хотя, имея способность и смелость к рефлексии, можно было бы обнаружить, что пациент все ж таки вызывает эмоциональные реакции, например, раздражение, поскольку напомнил своим поведением отвергающую мать или строптивую дочь. Или, наоборот, врач стал говорить менторским тоном, точно также, как отец пациента привык обращаться к нему.
Вернемся к опыту клинических испытаний как медикаментов, так и немедикаментозных методов лечения психических расстройств. В процессе мультицентрового исследования транскраниальной магнитной стимуляции (немедикаментозный метод лечения депрессий и неврозов) в дизайн работы был включён абсолютно нейтральный человек, обязанностью которого было проводить саму процедуру пациенту. Не врач-исследователь, а сотрудник, не заинтересованный в результате. Здесь обнаруживается понимание значительного воздействия личности на процесс исследования и лечения. Собственно говоря, именно это влияние и обусловливает плацебо-эффект. Пациент хочет выздороветь, быть "хорошим пациентом", порадовать врача. Врач надеется подкрепить самоуважение и здоровый нарциссизм, получив результат работы и быть полезным, значимым для другого. Не правда ли, похоже на отношения ребёнка и родителя?
Что же происходит в психоанализе? Здесь преобладает и является способом лечения именно субъективный фактор. Отношения, возникающие между аналитиком и пациентом, подвергаются исследованию, но не инструментальному, а интуитивному с целью выявить болезненные аффекты и устойчивые фиксации, осмыслить их и сделать менее травмируюшими.
И вот тут интересный момент. Если в медицинской исследовательской модели есть более или менее объективные критерии оценки, то в диадном взаимодействии аналитик-пациент их нет. Мы говорим о возникновении третьего в аналитическом поле, о внутреннем наблюдателе аналитика, то есть о некоей части психики, остающейся невовлеченной, тем не менее этот третий есть плод воображения аналитика, мечтание (в терминологии Биона, английского аналитика) о себе самом, о своей способности быть объективным.
Отношения, возникающие в анализе, называют неврозом переноса. Пациент видит в аналитике значимые (как правило родительские) фигуры и взаимодействует с аналитиком так, как если бы это были те самые фигуры. Аналитик также испытывает чувства, над которыми много думает. Какие-то из них относятся к контрпереносу, то есть являются откликом на перенос пациента. Но возможен и перенос аналитика, ведь в пациенте и он может обнаружить неожиданно для себя родительские фигуры.
А ещё - вспомним Ганнушкина снова - существует разное мировоззрение, что ярко присутствует в современном обществе. Представим, что к аналитику-оппозиционеру придёт пациент-"путинист". Одним неврозом переноса невозможно определить сложное переплетение взаимных чувств. Думаю, что слишком строгие неменяющиеся правила, такие как жёсткий сеттинг, нейтральность аналитика - не более, чем попытка сделать субъективное объективным, а на самом деле способ справиться с переполняющими аналитическое пространство чувствами.
Вера в жёсткий сеттинг напоминает убежденность некоторых врачей в необходимости назначения высоких доз препарата, в то время как современная психофармакология показывает ненадежную связь доза-эффект. Специалистам, работающим в сфере охраны психического здоровья и их пациентам вопреки надеждам на быстрое исцеление, приходится признать, что изменения в психике происходят очень медленно, оттого возникает ощущение, что затраченные усилия намного больше результата, как во второй части закона Парето: 80% усилий дают 20% результата.
Так лечит ли анализ? Я бы ответила поговоркой психиатров: катамнез нас рассудит. Длительное (катамнестическое) наблюдение пациента позволяет видеть врачу изменения в картине болезни. Было бы интересно узнать, что происходит в жизни пациентов, завершивших анализ (терапию). Классический психоанализ не предполагает такого формата, а жаль. Встреча двух людей, освободившихся от интенсивного невроза переноса-контрпереноса - это что-то очень важное. Это встреча уже не родителя и ребёнка, а двух взрослых партнеров, обсуждающих проделанную работу, ожидания, разочарования, потери и приобретения.